划给重点：休克的液体管理

痉挛期间的容器监管，从病理到床旁痉挛是重症病变常见的、威胁生命的循环衰竭形式，常常需要通过补尿液治疗法来上充心输出用量，以保证身躯的氮需要。国际范本自荐在痉挛后期需赢取积极的容器蓬勃发展。在这样的背景下，石墨烯尿液包括最大限度盐溶尿液被自荐为主力治疗法的容器。然而，以外尚无只应用于充分风险评估心输出用量与灌注灌入两者之间最大限度关系的单个病理这两项或生化这两项。而且，对于已经做了蓬勃发展治疗法的病变，只应用于监督终止容器蓬勃发展的脏器力学这两项及安全和仅限于也已经一致。任何容器，都理必要把它当成食品来对待，ICU主治医师理必要了解它们的药效学及用药新陈代谢力学特开放性，还要在补尿液前考虑患者应该能够一般来说该食品。为何要给患者输尿液？从病理到床旁痉挛是一种妨碍生命的急开放性循环衰竭，它影响着三分之一的ICU患者(Sakr et al. 2006; Cecconi et al. 2014)。它与胸腔功能所提供的氮输送到(DO2)和身躯氮需要两者之间的不最大限度有关。DO2的定行家为氮含用量和心输出用量(CO)的乘积，而磷酸化缺氮的原因是组织氮需要大于DO2，或磷酸化来进行O2障碍。而磷酸化来进行氮障碍则是在脓毒症无关多内脏功能伤害之中(Singer 2017)因磷酸化功能障碍(Brealey et al. 2002)或磷酸化信号通路下调致使。一项纳入了1600多名ICU病变的关于多巴胺或去甲胃上腺素应用于扭转痉挛的大型研究成果表明，ICU痉挛病变之中绝大多数(62%)是感染开放性痉挛，而心源开放性痉挛分之二16%，低血容用量开放性痉挛分之二16%，其它原因引来的分布开放性痉挛分之二4%，比较少见的梗阻开放性痉挛分之二2%。在ICU的痉挛病变之中，补尿液是痉挛后期纠正脏器力学平衡的常用关键治疗法措施(Myburgh and Mythen 2013; Rhodes et al. 2017)。大概200年在此之后，Thomas Latta主治医师在给《柳叶刀》杂志编缉的读者来信之中首次所述了把容器蓬勃发展电子技术应用于痉挛治疗法（Latta 1832）。他理领域容器蓬勃发展电子技术治疗法的第一例病变是一位老年女开放性病变，长小时多次推注相似脂肪酸林格氏尿液的容器，并注意到病变的外科改变。第一次推注后未注意到到任何显著的效果，但经过多次推注在此之后（＞2.8充容器用量）“病变的病症很快就有显著好转，原来上部的眼窝、沉降的下巴、苍冷的末梢等相似死亡者的病症，开始恢复并融为一体光彩；桡腹腔搏动显著有力。” 在1831年那时候，对痉挛病变赢取补尿液治疗法后，并在床旁注意到到患者的外科加强似乎是合理而且是极为有意行家的！但实际上，对于脏器力学经年累月ICU病变来说，要加强其预后，优化容器监管才是关键各种因素，因为血容用量不足和血容用量过多对病变都是沾染的（Cecconi et al. 2014）。何时开始补尿液？容器治疗法的启动特异性和安全和仅限于虽然已有共识认为在痉挛后期需要透过积极的容器蓬勃发展（Rhodes et al. 2017），但是对于已做容器蓬勃发展治疗法的病变，尚无只应用于监督外科主治医师终止容器蓬勃发展的脏器力学这两项及安全和仅限于（(Hjortrup et al.2016; Rhodes et al. 2017）。而且，以外也不实际上只应用于充分风险评估心功能改变与DO2两者之间、锥体灌注灌入与氮需要两者之间最大限度关系的单个病理这两项或生化这两项。当然，给病变补尿液使其心输出用量(CO)上充，从而上充DO2，这似乎是合理的。CO是胸腔功能（Otto Frank 和 Ernest Starling在100据传注意到到的）和肾脏回流功能（基于Guyton的肾脏容用量血管壁弹开放性回缩力、使肾脏充盈的容用量、肾脏顺理应开放性和肾脏系统阻力两者之间的关系）两者之间的病理交互作用的因变用量。这样的话，只有在心功能还没有达到Frank-Starling曲线的模拟器期，补尿液才有也许上充CO。而实际上，在Frank-Starling曲线模拟器期这一点上，甚至在达到模拟器期在此之后，赢取肾脏补尿液而CO却未见上充，那补尿液则也许是但他却的，甚至是沾染的。然而，在外科工作之中，在确定胸腔功能所处在Frank-Starling曲线的具置是极为复杂的，同时ICU病变的容器反理应开放性风险评估一直兼具同样开放性（Monnet et al. 2016）。通过给病变透过完全机械灌入制、潮气用量＞8ml/kg的合上，而引来的腹腔测灌入波形的瞬时已被成功的验证是可以预测病变的容器反理应开放性的（Monnet et al. 2016）。可是，大多数ICU病变都在做肺保护开放性合上或者在一定往往上始终保持自主气管商业活动（McConville and Kress 2012; Esteban et al. 2013; Mahjoub et al. 2014），使得病变胸内灌入的改变既不固定也不恒定，反过来说，这些很低效率这两项是不精确的（Monnet et al. 2016）。在日常工作之中，大多数ICU主治医师常常都把低血容用量当成启始补尿液的床旁这两项，而把最低腹腔灌入当成决定应该之前补尿液的病理期望（Cecconi et al. 2015）。认为低眼灌入就等于痉挛的说法是有误导开放性的。事实上，把最低腹腔灌入恢复到很低于预计期望值未必意味着痉挛已赢取纠正，比方说，低于范本预计行家的最低腹腔灌入阈值也未必表明就实际上痉挛（Cecconi et al. 2014）。抱歉的是，在原先蓬勃发展的ICU病变之中，身躯眼灌入的改变与胸腔每搏输出用量两者之间的病理无关开放性变得极不相比之下，特别是在感染开放性痉挛期间（Dufour et al. 2011; Pierrakos et al. 2012; Lakhal et al. 2013）。因此，对于每个病变来说，最低腹腔灌入的期望理必要是形体的，并结合血脂肪酸电子技术水平、复合肾脏血氮一般来说、以及肾脏-腹腔二氮化碳分灌入差来透过风险评估（Cecconi et al. 2014）。最终，在输尿液流程之中，对右外周充盈灌入和左外周充盈灌入改变透过风险评估，可以作为监督进一步输尿液的安全和限值。事实上，尽管连续开放性这两项在预测容器反理应开放性多方面并不精确，但在补尿液后外周充盈灌入的急剧上充则表明心功能已处于Frank-Starling曲线的模拟器部分。如何透过补尿液？容器的药效学和药代力学理必要把所有的容器都当成用药来对待，因此，在补尿液在此之后，ICU主治医师就理必要风险评估病变应该能够一般来说补尿液治疗法。抱歉的是，床边体格检查、胸片、之中心肾脏灌入和尿用量等(特别是在脓毒症病变)对容器反理应开放性预测及监督容器治疗法的精确开放性是极为有限的（见表1）。30ml/kg的后期容器蓬勃发展已被建议作为感染开放性痉挛治疗法的第一步（Rhodes et al. 2017）。一多方面，大用量的初始容器负荷似乎适合于急开放性低血容用量的恢复；另一多方面，用量身定做的补尿液用量可以防止痉挛纠正在此之后的体尿液过负荷（Hjortrup et al. 2016）。应用于监督补尿液治疗法来纠正脏器力学经年累月当代法则理应当包括分次补尿液法及床旁的风险评估试验之中，用以就是在于风险评估病变对前负荷的依赖开放性。长小时透过容器挤灌入试验之中；完全一致操作正如范本所自荐，在大用量输尿液在此之后，赢取300至500毫充的容器静滴20至30分钟（Rhodes et al. 2017），风险评估病变的容器反理应开放性。除此以外的一项针对术后病变的研究成果表明，透过有效率的容器挤灌入试验之中所需成比例容器容用量为4毫充/千克，施打小时超过5分钟（Aya et al. 2015）。实质上来讲，容器挤灌入试验之中可以尽量避免或提很低不必要的输尿液。然而，它对脏器力学的影响只能通过测用量CO的改变来风险评估。除此以外，对于外科检查不能一致诊断的痉挛病变，自荐ICU主治医师把胸腔超声造影快速风险评估作为风险评估痉挛各种类型的主力机器，哪怕是稍经训练，主治医师就可以独立进行时（Cecconi et al. 2014; Finfer et al. 2018）。尽管测用量CO或其替代下述脏器力学机器越来越多，持续检测胸腔功能还远远不能被认为是脏器力学经年累月ICU病变的标准检测（Cecconi et al. 2015）（见表2）。因此，容器挤灌入试验之中的结果在脏器力学的反理应开放性(有反理应者/无反理应者)多方面往往是不一致的，从而时会导致额外的并且有时候是强制执行的容器施打（Cecconi et al. 2015）。除此以外，一些研究成果通过对每搏输出用量的后期改变或快速施打成比例剂用量的容器透过容器挤灌入试验之中所赢取的很低效率这两项来风险评估病变对容器挤灌入的反理应开放性（Marik 2015）。另一多方面，容器挤灌入的容器用量(ml/kg)也时会影响病变对的测试浮现反理应的%（Aya et al. 2015）。在外科实践工作之中，以外尚没有透过容器挤灌入试验之中的标准法则只用（Messina et al. 2017; Toscani et al. 2017）。一直期待有更加多的研究成果来对不同亚组（容器的各种类型、剂用量、输尿液速度和反理应开放性）的容器挤灌入试验之中透过风险评估（Aya et al. 2017; Toscani et al. 2017; Bennett et al. 2018）。最终，在一些文献之中所述了几种脏器力学试验之中法则，在透过容器挤灌入在此之后，通过上充肾脏回流来风险评估右外周的前负荷依赖开放性。其之中一种法则就是被动抬腿试验之中，该操作是把背部降低的同时加很低四肢，也就是将患者的从半卧位改为腿部和背部处于电子技术水平位，同时把双四肢加很低到45°的方位（Monnet and Teboul 2015）。该法则可以从四肢容用量血管壁之中往胸腔回输约300ml的血容用量；若此时心输出用量上充大概10-15%就可以精确地说明了病变的容用量反理应开放性。抱歉的是，低部位的背部精神上、颅内灌入充很低、浅镇静和腹中灌入充很低等各种因素也许时会限制被动抬腿试验之中的精确开放性。痉挛的危重病病变该赢取哪种容器？对于痉挛病变来说，理想的容器成分理应尽也许与磷酸化外尿液相似，以支持磷酸化新陈代谢，尽量避免内脏功能障碍的再次发生，并可上充血管壁内容用量，还可以随着小时的推移而持续，以优化心输出用量。抱歉的是并没有理想的容器实际上，以外可选用的容器大致分作：石墨烯，液滴，和血制品。后者几乎没有极为完全一致的适理应症，包括精神上患者浮现痉挛和出血开放性痉挛，将不在本综述之中予讨论（Stensballe et al. 2017）。液滴由核酸均是由，可在血管壁内停留数小时，上充血浆渗透灌入，提很低对更加多容器的需要。尽管该数学方法兼具前提的优势，但随后在脓毒症病变之中透过的研究成果对这一观点提出了同样，在脓毒症流程之中，糖萼和血管壁通透开放性的改变也许导致液滴核酸的外溢（Brunkhorst et al. 2008），从而抵消了它的主要优势。液滴又可进一步分作半制备液滴和白蛋白。前者包括羟乙基淀粉、右旋糖酐和明胶，并也已被表明为强制执行的（Annane et al. 2013）或者是给危重患者带来不良的预后，上充胃伤害的风险（Myburgh et al. 2012; Perner et al. 2012）。因此，理必要放弃在痉挛病变之中常用半制备液滴。白蛋白的作用仍存争议。虽然前提白蛋白兼具抗炎抗氮化的作用（Vincent 2009），同时由于其表面带有负电荷和血管壁血管壁的糖萼耦合，被认为在血管壁内的行程更加长（Vincent 2009），但它在危重患者之中的作用仍不一致（Finfer et al. 2004; Caironi et al. 2014）。白蛋白的常用与最低腹腔灌入的加强有关，并需要施打的容器容用量较小，但死亡者的相比风险与施打石墨烯尿液相似（Caironi et al. 2014）。SAFE研究成果之中的预计行家亚组分析表明，对精神上开放性脑伤害病变理应尽量避免常用白蛋白。有关白蛋白的争论仍在之前，而在痉挛病变之中常用白蛋白的另一个更加安全和的指征则是肝衰竭（Salerno et al. 2013）。容器治疗法的另一种尿液是石墨烯尿液，它由水和电介质均是由。病理盐水是最早应用于人体的石墨烯溶尿液。其缺点是硫酸浓度很低，渗透灌入很低，可导致胃毒开放性和很低氯开放性酸之中毒的再次发生（Yunos et al. 2015）。后来又面市了几种最大限度盐溶尿液，如：脂肪酸林格氏尿液(Hartman溶尿液)、乙酸林格氏尿液和PlasmaLyte。这几种尿液的硫酸浓度正常，渗透灌入很低（280-294），用脂肪酸或醋酸作为滑动对，以始终保持容器的电之中开放性。除此以外发表的两项随机研究成果，风险评估了最大限度溶尿液与病理盐水的作用。即SPLIT试验之中，在4家ICU之中透过，结果显示两台两者之间实质上无显著优势（Young et al. 2015）。SMART试验之中是一项单之中心研究成果（在一家医学之中心的5个ICU内透过），也赢取了比方说的结果，常用最大限度溶尿液和病理盐水在死亡者率或胃伤害多方面实质上无区别（Semler et al. 2018）。同时SMART试验之中还找到，常用PlasmaLyte容器组的病变在非胰脏替代治疗法小时段、以及胰脏并发症和死亡者率的综合结果之中有显著开放性区别（Semler et al. 2018）。这两项试验之中都是随机分组的，结果实质上为阴开放性，这也也许是因为两台病变的输尿液用量相比较小致使（输尿液用量的之中位数小于2充）。尽管还缺乏一致的得出结论，但最大限度溶尿液兼具前提的优势，与理领域病理盐水相比，在大用量施打后，最大限度溶尿液不实际上很低氯开放性酸之中毒的风险。因此，最大限度溶尿液也许是痉挛病变补尿液治疗法的主力最佳选择。得出结论容器是痉挛病变蓬勃发展治疗法的重要一环。补尿液治疗法正在再次发生就此改变，从大用量补尿液转向了更加有针对开放性和形体的补尿液。我们理必要把容器当成一种用药来对待，在补尿液在此之后理必要透过前负荷依赖开放性风险评估，并对病变的前负荷依赖开放性/CO反理应开放性透过持续风险评估。赢取补尿液治疗法的同时，理应当及时对痉挛的外科和新陈代谢征象透过检测。尽管缺乏一致的得出结论，最大限度石墨烯尿液仍是适合痉挛病变的最佳容器，理必要被就此尽量避免常用半制备液滴。