Intens Care Med：ICU细菌真菌感染管理的最新表达方式

浙江省兰溪市人民诊所门诊医学科 梁艳译由于全球暖、类固醇病细菌性增大以及的发展方式上等多种各种因素的因素，全球感染者现状也正在悄悄地发生发生变本土化。在欧陆，由于大量来自里东、南非和其它地方的难民涌入，促使了多重病细菌性的结核细菌和多重病细菌性的革兰氏阴病症态细菌，包括鲍曼不旋病细菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球细菌（MRSA）。在东南欧和东欧，大肠埃希氏细菌对消毒剂头孢抗病毒的病细菌性领军略低于（高达38.1％），而耐碳青霉菌烯类的中风圣日尔曼细菌也越来越少用（希腊为59.4％，西班牙为34.3％，罗马尼亚为20.5％，而其它欧盟国家则小于2%）。有报道，在波尔图、希腊、西班牙、塞浦路斯、罗马尼亚和保加利亚，裂解到的鲍曼不旋病细菌病症原里的大过50％病症原耐碳青霉菌烯类类固醇。一项系统对病症态回顾对不不对的经验病症态类固醇病症患的因素顺利进行了评估，突显了必要认识越来越多的多重病细菌性细菌感染者的外科重要病症态。多协变量分析表明，多重病细菌性细菌-尤为是不旋病细菌属的普及，在愈来愈多的分析里发现是与不不对的经验病症态类固醇病症患有关。多重病细菌性细菌的发生领军与病症征死亡领军单独相关，而多重病细菌性细菌的患病症领军则与不不对的经验病症态类固醇病症患相关。在危重病症人里，因多重病细菌性细菌引致感染者的普及正在迅速发展。迫切须要一些外科分析来愈来愈高我们对这些感染者方式上发生变本土化的认识。最近一篇篇文章总结了由欧陆门诊监护医学就会（ESICM）和欧陆外科微人类学和黄热病症学就会（ESCMID）组织的圆桌就会议的提问，突显了多重病细菌性病症原体负责管理里的原则上规章，已确定了迫切须要愈来愈多分析的信息系统设计，并明确提出了迄今为止必要拟定的一些建议。完美的类固醇常用还是一个不已确定的信息系统设计，还须要顺利进行愈来愈多的分析，以便愈来愈好地了解类固醇pH的优本土化、放射治疗、合组病症患的应用、雾本土化类固醇的常用和并能诊疗的整合，从而指导病症患的顺利进行。Laboratory系统设计不足之处的一新进展，可以并能识别感染者的病症原体并顺利进行类固醇药敏试验中，从而指导经验病症态选择的抗感染者原计划顺利进行阶段性，促进类固醇的不战级避开不必要的消毒剂类固醇常用，并支持者感染者依靠对政府。为了彻底解决类固醇病细菌性日益相当严重和不不对的经验病症态类固醇病症患问题，合组类固醇病症患原计划越来越多从那时起提拔常用经验病症态和已确定病症态的病症患，尤为是产碳青霉菌烯蛋白酶的中风圣日尔曼细菌感染者。对于产碳青霉菌烯蛋白酶的鲍曼不旋病细菌感染者，包括中风和细菌噬症，有局限的里等质量证明支持者合组病症患的常用。多重病细菌性革兰氏阴病症态细菌扩散的一个主要问题在于碳青霉菌烯类类固醇被所致常用经验病症态病症患，从而因碳青霉菌烯类病细菌性的发生而产生了类固醇选择压力。最近，对老药及一些一合理成分已顺利进行了重一新评估，这些类固醇对多重病细菌性病症原体的病症患是愈来愈为重要的，并为门诊医师为庇护所碳氢霉菌烯类类固醇避开所致常用提供了可能病症态。便是，的大消毒剂β-亚胺蛋白酶（ESBLs）的活病症态就会被β-亚胺蛋白酶胺所抑止，例如：克拉维酸盐-他唑巴坦。鉴于这一特点，β-亚胺/β-亚胺蛋白酶胺已在几项观察病症态分析里顺利进行了评估，这些分析为了愈来愈高碳氢霉菌烯类的受伤害，把β-亚胺/β-亚胺蛋白酶胺替代碳氢霉菌烯类类固醇常用病症患产ESBL病细菌的感染者。MERINO试验中的其设计就是为了设法彻底解决碳氢霉菌烯类类固醇与哌拉西林/他唑巴坦在产ESBL肾衰竭者的病症患里的争义的。分析结果已清楚地告诉我们，对产ESBL病细菌致使的噬流感染者，不应先把哌拉西林/他唑巴坦用来替代美罗培南顺利进行经验病症态或已确定病症态病症患。此外，相当严重流感依然就会致使较高的死亡领军，特别是在心肺基本功能受损的病症征里，并且被报道指出是肆虐病症态肺曲霉菌病症和继发病症态多重病细菌性肾衰竭者的危险各种因素，即使在非抗体基本功能低下的病症征里也是如此。由于人类被内层的形成，支架与医疗装置相关病症态感染者是诊所获得病症态感染者的重要原因。手医疗卫生和皮肤消毒依然是支架置管操作里黄热病支架病细菌定植的重要黄热病措施。来自日本的16个ICU的一项最一新随机对照试验中，全面证明了常用氯己定-过量顺利进行皮肤消毒的优势。在黄热病噬管内支架病细菌定植不足之处，不管是0.5%还是10%pH的过量氯己定酸盐之外优于10%pH的水溶病症态聚维酮碘。在美国的一个大规模的烧伤病症房里，通过拟定严格的原计划，将分析产物为实践，包括：洗必泰洗浴，常用氯己定和常用过量浸渍的肝素鞋等，做到了里心导管支架相关病症态噬流感染者领军从15.5/1000支架日持续下不战，并且已的大过了3年间隔时间感染者领军为0/1000支架日。对人类被内层的一新认识，使得我们在先次的今后有可能做到成熟的人类被内层抑制剂负责管理，比如应用短程的支架夹住对支架顺利进行处理每一次，应用类固醇辅助剂或蛋白酶类（DispersinB,DNaseI）或阴离子鳌合剂，或反之亦然针对细胞核的小分子（糖类，ADEP4,抗氧化肽等）。作为未来的另一个全面性，病细菌病症患和被旋抗体病症患可以愈来愈高我们病症患形成人类被内层病细菌的能力。期待着体液里病症原体的反之亦然小分子测定能成为相当严重感染者的微人类学诊疗上的创出。一项多里心开放ID群集交叉试验中揭示，在规范病症患里增大对体液里病症原体的反之亦然小分子顺利进行测定的零售业检验，愈来愈高了相当严重脓毒症病症征的微人类学诊疗，缩短了开始针对病症态抗氧化病症患的间隔时间。最后，与规范pH相对于，病症患类固醇pH的监测（TDM）有利于类固醇pH策略的优本土化，这借以愈来愈高做到必要的类固醇受伤害和外科出乎意料的可能病症态。在危重病症人当里，肆虐病症态寄生虫感染者（IFIs）是一种相当严重感染者的跨境的病症因，死亡领军波旋于30％至40％彼此间。大约80%的IFIs是病细菌性属感染者引致，病细菌性属依然是ICU里的主要病症原体。在基本上的几十年里，许多地方的肆虐病症态病细菌性病症呈现出持续增长或发病症领军高企的态势，这可能是十分复杂胃手术、存在高感染者风险的病症征许多人的增大，以及病症征人口学特点发生改变的结果。虽然与大脑皮质病细菌性感染者相对于，病细菌性噬症的发病症愈来愈易于识别，但迄今为止的提拔对此主要集里在病细菌性噬症的病症患不足之处，尚无大脑皮质（例如胃）病细菌性感染者分析。必要的抗寄生虫病症患和感染者源依靠，即病细菌性噬症时的支架拔除或胃内病细菌性感染者时的水肿引流，是不战低死亡领军的单独预测各种因素。肆虐病症态病细菌性病症的病症死领军也与次优诊疗辅助工具关。规范的寄生虫常规噬养成是诊疗的金规范，但可能就会有25-50%的肆虐病症态病细菌性病症就会漏诊，从抽走噬养成到养成结果阳病症态及寄生虫一般而言解剖这每一次的可能须要数天间隔时间。除非通过已确定的肆虐病症态病细菌性病症来迅速启旋抗寄生虫病症患，否则合理的抗寄生虫病症患之外有可能就会全面推迟。愈来愈多来，依然有其它基于非养成结果的诊疗步骤和药敏试验中被明确提出来，常用抵消诊疗上的紧迫，并改善病症征的病症患，但迄今为止它们的合理病症态仍愈来愈为局限。β-D-木糖试验中已呈现出了很高的阴病症态预测含义，对于肆虐病症态病细菌性病症的忽略必要是愈来愈为有含义的；尽管如此，由于它被指出是一种独派寄生虫的诊疗步骤，对肆虐病症态病细菌性病症并无特异病症态。有意思的是，在患有消化系统腹部问题的门诊病症征里，β-D-木糖试验中对区分胃内病细菌性病症与定植具重要的含义。在基本上的十年里，因为各种意在，早期的抗寄生虫类固醇已被常用入住ICU的病症征，这些不同的意在有黄热病、或先一病症患、或经验病症态病症患等。在基本上的10年里，依然各种先一病症患的定义被明确提出来。因此，先一病症患的概念长期是一个动乱的信息系统设计，因为一些著者依然将受病症患的病症征描述为接受过经验病症态病症患，而其他人则提到先一病症患或推测病症患。这种动乱的局面则致使了所致病症患，并促使了氟康唑对ICU病细菌性生态和/或病细菌性对抗寄生虫类固醇敏感病症态的潜在不利因素。欧陆外科微人类学和黄热病症学就会的须知里不先把氟康唑提拔为肆虐病症态病细菌性病症的病症患类固醇，而是提拔棘白抗病毒类作为经验病症态病症患的一线服用。美国感染者病症态疾病症学就会2016版本须知也同样提拔棘白抗病毒类作为在寄生虫一般而言解剖及药敏试验中结果出来在此之前的一线病症患服用。与氟康唑相对于，棘白抗病毒类具：愈来愈强的杀寄生虫活病症态，愈来愈广的杀细菌谱，优异的安全病症态和极少的类固醇-类固醇相互作用。然而，尽管越来越多的证明表明棘白抗病毒类的优越病症态，以及病症原体对氟康唑病细菌性病症态的显现出，特别是在病细菌性里的非白色病细菌性，但氟康唑依然在外科实践里被广独派常用病症患病细菌性病症。尚无相关分析来已确定肆虐病症态病细菌性病症的导管服用病症患放射治疗。在最近的一项非对比试验中里，在经导管常用棘白抗病毒病症患5几天后给予不战拱门为口服唑类类固醇病症患，结果揭示早期的不战拱门病症患并未因素病症征的几领军。尽管类固醇负责管理原计划是保健系统对里重要的原则上规章之一，但仅仅有人关注抗寄生虫类固醇负责管理的拟定，因此突显必要集里精力加强负责管理。表1列出了针对抗寄生虫病症患米氏本土化黄热病措施而制定的抗寄生虫类固醇负责管理十大原则。原始注解：Matteo Bassetti, Garyfallia Poulakou, Marin H. Kollef. The most recent concepts for the management of bacterial and fungal infections in ICU[J]. 2018.