病征女,96岁,因“绝经47年,点状出血9d”于2019年2月24日收入首都医科大学宣武医院。既往癫痫哮喘28余年,血压三高145/70 mmHg(1mmHg=0.133 kPa),规律服用(络活喜),平时血压(130~135)/70 mmHg。28年前行动脉瘤嵌闭术,5年前行右方白内障手术。辅助检查:HR 80次/min,BP 130/70 mmHg ,排便频率(respiratory rate, RR)18 次/min,SpO2 93%。双肺排便音清;心律不齐,频发早搏,无杂音及;还有律;胸腔送气音基本要素正常。无水肿水肿。Laboratory检查:血常规:WBC 12.57×109/L,Hb 106 g/L。生化检查:TP 62.34 g/L,ALB 31.86 g/L,SCr 62 μmol/L,BUN 10.08 mmol/L,(Glu)7.25 mmol/L,K+ 3.9 mmol/L。凝血全项:PT 16.7 s,APTT 34.9 s,FIB 4.40 g/L,D-二聚体4.59μg/ml。ECG:窦性心律,偶发室早伴差异性传导。血气:pH 7.426,PaCO2 34.6 mmHg,PaO2 70.8 mmHg,K+ 3.5mmol/L,Hb 10.8 g/L,乳酸1.6 mmol/L。肺功能:1秒率67 %,残总比49%,限制性通气神经性,持续性为知悉,肺总量正常,循环系统功能降低,通气战略物资68%。下肢微血管超声波说明了右方股浅微血管附壁血栓(陈旧性)。静脉超声波说明了双侧静脉内-中膜失衡较厚伴黑斑(单发),下方椎动脉狭小(V1段<50%)。腹部B超说明了双肾盂分离。妇科B超说明了盆腔失衡回声包块(6.8 cm×5.9 cm)。超声波心动图说明了射血分数为61%,左房轻大(38 mm),主动脉瓣钙化、二尖瓣钙化,主、肺动脉瓣反流(轻度),二尖瓣反流(中度),三尖瓣反流(轻度),左室舒张功能减低,检查时可见频发早搏。入院诊断为睾丸内膜恶性、癫痫、脑动脉瘤嵌闭术后、右眼白内障摘除术后。拟行开腹全睾丸加双附件切除术。拟采用气管内插管全身复合腹横筋膜阻滞。1.治疗1.1术前评估:术前ASA分级Ⅲ级,代谢当量(metabolic equivalent of task, MET)4级。院内多学科会诊意见为病征超时才,无绝对禁忌,但围术期风险大,应向病征家属充分交代。重点关注的脏器为:①胸腔:病征术前合并心律失常;改良胸腔风险指数(revised cardiac risk index, RCRI)预测心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心搏骤停发生风险为0.9%。②肺:时才、下腹部手术,Arozullah术后排便衰竭预测术后急性排便功能衰竭风险为4.2%。③ 脑:超时才、合并静脉黑斑及椎动脉狭小、脑动脉瘤术后,需注意防范脑血管意外及认知功能减退。1.2管理(1)监测:常规监测ECG、HR、SpO2、NIBP和尿量,特殊监测包括有创动脉压、脑电深度监测(Angle-6000,深圳威浩康)、鼻咽温监测、脑氧饱和度监测(Fore-Sight)、术前经胸超声波筛查。(2)前管理:病征入室,清醒合作;ECG提示室早三联律,NIBP 130/60 mmHg,HR 105 次/min,RR18次/min,SpO2 93%,体温36.0 ℃ ;建立有创动脉后,有创动脉血压为157/60 mmHg。急查12导联ECG示频发室性早搏。紧急行床旁经胸廓超声波心动图(transthoracic echocardiography, TTE)检查:基本同术前。脑氧饱和度(左/右):68%/66%,脑电意识指数(index ofconsciousness 1, IOC1)为99,伤害敏感指数(index ofconsciousness 2, IOC2)为99,面部肌电指数为99。此时观察到病征入室后尿袋内有清亮尿液700 ml,术前医嘱中因补充ALB,病房每天予速尿20 mg。急查血气示:pH 7.51,PaCO2 33.9 mmHg, PaO2 78.1 mmHg,K+3.0 mmol/L,Hb 10.8 g/L,Glu 8.3 mmol/L,乳酸1.7mmol/L。考虑频发室早与病征紧张和低血钾有关。微血管给予利多卡因20 mg 及0.5 g入乳酸林格液250 ml 静滴完成后,开始微血管诱导。在准备期间,应用0.2%罗哌卡因50 ml进行双侧腹横筋膜阻滞。(3)中管理:诱导依次给予依托咪酯6 mg、顺苯磺酸阿曲库铵8 mg和瑞芬太尼75 μg;可视喉镜下顺利完成气管插管。插管后BP 145/55 mmHg,HR 70次/min。维持选择全凭微血管,术中丙泊酚维持剂量为2~2.5 mg/(kg·min),将IOC1维持在50~60,瑞芬太尼维持剂量为0.4~0.5 μg/(kg·min),将IOC2维持在50~60。间断补充顺苯磺酸阿曲库铵(术中总量15 mg)。术中持续补钾,手术开始后15 min心律转为偶发室早。(4)循环管理:去甲肾上腺素在诱导前开始持续泵注,术中维持剂量为0.08~0.15 μg/(kg·min),将血压维持在(135~155)(/ 50~65)mmHg,HR 60~80次/min,保证重要脏器灌注。通过脉压变异度(pulse pressure variation, PPV)实施目标导向液体管理指导乳酸林格液输注,将PPV维持在13%以下。采用脑氧饱和度监测,维持脑氧饱和度降低幅度小于基线值的15%。(5)排便功能管理:①术中采用“小潮气量+呼气末正压(positive end expiration pressure, PEEP)+手法肺复张”的肺保护性通气策略,气管插管后,潮气量设置为6 ml/kg,频率为12 次/min,PEEP 为6 cmH2O。FiO2调整为40%,SpO2维持在97%~100%。术中每小时进行1次手法肺复张。②保证神经肌肉接头阻滞完全恢复,给予新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg 拮抗,在肌电图(electromyogram, EMG)监测恢复到75 以上拔管。③有效镇痛,避免因疼痛导致的通气不足。采用“非甾体类解热镇痛药+κ受体激动剂+术前腹横筋膜阻滞”的多模式镇痛,术前用0.2%罗哌卡因50 ml 实施双侧腹横肌平面(transversus abdominis plane, TAP)阻滞,术毕前30 min给予羟考酮1 mg和帕瑞昔布钠20mg。④PPV指导的目标导向液体管理,防止肺静水压型肺水肿。⑤积极抗炎管理,防止肺渗透性肺水肿。⑥优化脆弱心功能病征的左心室舒张功能,避免心率过快,防止肺循环血液淤积。术中氧合指数一直维持在400 以上,出室前血气示:pH 7.44,PaCO2 31.8mmHg,PaO2 75.6 mmHg,K+ 3.3 mmol/L,Hb 10.2 g/L,Glu 9.2 mmol/L,乳酸2.2 mmol/L。(6)炎性反应调控:诱导前给予甲强龙40 mg 和乌司他丁5 000 U/kg,术中维持体温在36~37 ℃。3.术后转归:手术时间110 min,时间150min。术中输入乳酸林格液800 ml,尿量1 100 ml,失血量50 ml。停药5 min病征清醒,自主排便恢复,术毕17 min拔除气管插管,重症监护室(intensive care unit,ICU)停留22 h。术后30 h排气,术后6 d出院。围术期未见心、肺、脑、肾等重要脏器并发症。2.讨论老年病征因为脏器战略物资功能降低、合并多重疾病,围术期并发症和死亡风险显著升高,时才病征尤甚,推荐应进行充分的术前评估和术前准备。术前评估目的是客观评价老年病征对手术的耐受力及其风险,同时对术前准备提出建议,尽可能提高病征对手术的耐受力。老年病征择期手术的胸腔风险评估推荐使用MET分级和RCRI指数。由于老年病征气管、支气管黏膜纤毛运动减弱,咳嗽反射动力不足,易导致坠积性肺不张,术后出现排便衰竭风险加大,故择期手术病征推荐采取Arozullah术后排便衰竭预测评分。老年人神经系统呈退行性改变,对药敏感性增加,发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。老年病征肾组织萎缩,肾小球滤过率降低,肾浓缩功能降低,需经肾清除的药及其代谢产物的消除半衰期延长。术中因为药对循环的抑制、手术创伤和失血、低血压等因素都可导致暂时性肾功能减退。出于对于老年病征脆弱脑功能的保护,《中国老年病征围术期管理指导意见》推荐在能够满足外科水平的条件下,优选使用神经阻滞技术。因此,本研究为病征选择了腹横筋膜阻滞复合全身的方式,尽可能减少类药物的用量,避免不良反应。老年病征的诱导原则上推荐以微血管诱导为主,应从小剂量逐渐滴定给予,直至达到合适的镇静深度。本研究选择对循环功能影响较小的依托咪酯,在IOC1指导下滴定诱导,同时在维持过程保证IOC1在50~60,避免镇静过深。诱导及术中维持的镇痛药物以短效的瑞芬太尼为主,滴定使用羟考酮,在维持过程中,通过IOC2监控并滴定镇痛药物的用量,既可维持伤害性刺激和药物抑制作用交互影响的动态平衡,又可避免中长效药物残余效应对病征苏醒期排便功能的影响。老年病征的药物选择以不损害脏器功能为原则,针对本例超时才的脆弱脑功能病征,避免应用影响神经递质的药物如抗胆碱药物东莨菪碱、长托宁以及苯二氮类药物。同时该病征术前BUN水平较高,肾功能脆弱,因此选择了不经过肝肾代谢的肌松药物,如顺式阿曲库铵。一般情况下,乳酸林格液或醋酸林格液为老年病征围术期的首选液体类型。老年病征由于全身血容量降低,心肺肾功能减退以及微血管血管张力在状态下的易丧失性,围术期容易为维持循环稳定而导致液体输注过负荷。本研究选择α1肾上腺素受体激动剂(去甲肾上腺素)联合PPV指导的目标导向液体管理,这一管理策略已被证实有效,且可改善病征转归。对于老年病征,应选择《中国老年病征围术期管理指导意见》上推荐的捆绑式综合方案实施术中肺功能保护,包括:①机械通气实施低潮气量+中度呼气末正压策略;②FiO2不超过60%,以防止吸收性肺不张;③吸呼比设置为1∶(2.0~2.5);④术中实施目标导向液体管理方案;⑤病征苏醒期防止镇静、镇痛以及肌松药物残余;⑥存在术中外科相关急性炎性反应的病征,应积极给予抗炎治疗;⑦术前合并严重左心室舒张神经性的病征,术中需维持较慢HR(参照术前平静状态下HR值)。综上所述,由于合并疾病多、脏器功能失代偿,老年病征的围术期并发症显著增加。但通过术前充分的评估和准备,制订完善的围术期管理方案,即使是超时才病征的手术治疗也是安全可行的。原始出处:
肖玮,王时天龙,韩雨洁,赵磊,陈东旭.超时才病征行全睾丸双附件切除术的围术期管理一例份文件[J].北京中医,2019(08):762-764.
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